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    MasculinoFemenino

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    MestizoAfrodescendienteAsiático descendienteAndinoIndígena AmazónicoOtro

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    PeruanoExtranjero

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    SINO

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    SiNo









    - Lugar probable de infección:



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    - ¿Qué Síntomas tienes?:


    Dolor de Garganta
    Dificultad respiratoria
    Malestar General
    Fiebre
    Diarrea
    Cefalea
    Náuseas/Vómitos
    Ageusia
    Anosmia
    Dolor de oído
    Congestión Nasal
    Escalofrío
    Irritabilidad/Confusión
    Tos

    No


    Pecho
    Abdominal
    Muscular
    Articulaciones




    No





    - Signos:


    Inyección conjuntival
    Convulsión
    Exudado faríngeo
    Disnea/taquipnea
    Auscultación pulmonar anormal
    Hallazgos anormales en radiografía
    Hallazgos anormales en ecografía
    Hallazgos anormales en tomografía
    Hallazgos anormales en RMN




    No






    No








    - Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo:


    Enfermedad Cardiovascular (incluye hipertensión)
    Post parto/aborto (<6 semanas o 42 días)
    Inmunodeficiencia (incluye VIH)
    Enfermedad Renal
    Enfermedad pulmonar crónica
    Asma
    Cáncer
    Enfermedad crónica neurológica o neuromuscular
    Obesidad
    Tuberculosis
    Diabetes
    Enfermedad hepática
    Enfermedad cerebro vascular
    Síndrome de down
    Receptor de transplante de órganos
    Mayor de 65 años

    No




    - Ocupación:


    No



    MédicoEnfermeraObstetraLaboratoristaTécnico en EnfermeríaOtro tipo de trabajador de la salud


















    PolicíaMilitarEstudianteOtra ocupación, especificar





    NoDesconocido

    Casa de reposoEntorno laboralEntorno familiarCentro penitenciarioEntorno de SaludAlbergueDesconocidoOtros contactos, especifique




    Consentimiento Informado y Ficha Epidemiológica