Consentimiento Informado y Ficha Epidemiológica

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Dosis 2
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¿Presenta Síntomas?
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- Lugar probable de infección:

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- ¿Qué Síntomas tienes?:

¿Siente Dolor?
SíNo

Pecho
Abdominal
Muscular
Articulaciones

¿Tiene otros Síntomas?
SíNo

- Signos:

Inyección conjuntival
Convulsión
Exudado faríngeo
Disnea/taquipnea
Auscultación pulmonar anormal
Hallazgos anormales en radiografía
Hallazgos anormales en ecografía
Hallazgos anormales en tomografía
Hallazgos anormales en RMN

¿Tiene otros Signos?
SíNo

¿Estás embarazada?
SíNo

- Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo:

¿Tiene otros Factores de Riesgo?
SíNo

- Ocupación:

¿Es Trabajador de Salud?
SíNo

PolicíaMilitarEstudianteOtra ocupación, especificar

¿Ha tenido contacto directo con un caso sospechoso, problable o confirmado en los últimos 14 días previos al inicio de síntomas?
SíNoDesconocido

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